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I. REACTION INFORMATION / INFORMACIÓN DE LA REACCIÓN

Iniciales del Paciente
PaÍs
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
DD barra MM barra AAAA
Inicio de la reacción
DD barra MM barra AAAA
Verifique todo lo que correponda con la reacción
Describa la reacción (es) (Incluya Test relevantes / Datos de laboratorio)

II. SUSPECT DRUG(S) INFORMATION / INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

SUSPECT DRUG(S) (include generic name)*
Medicamento Sospechoso(s) (Incluir nombre genérico)
 
Dosis Diaria (s)
Via(s) de Administración
Indicacion(es)
Fechas de Tratamiento (desde-Hasta)
Duración de la Terapia
DID REACTION ABATE AFTER STOPPING DRUG?*
La reacción cedió al suspender el medicamento?
DID REACTION REAPPEAR AFTER REINTRODUCTION?*
La reacción reapareció al introducir de nuevo el medicamento?

III. CONCOMITANT DRUG(S) AND HISTORY / TRATAMIENTO(S) CONCOMITANTES E HISTORIA

TRATAMIENTO(S) CONCOMITANTE(S) Y FECHAS DE ADMINISTRACIÓN (excluir aquellos usados para tratar la reacción)
OTROS DATOS RELVANTES DE LA HISTORIA (ej otros diagnósticos, alergias, embarazo con última fecha de menstruación, etc.)

IV. MANUFACTURER INFORMATION / INFORMACIÓN DEL FABRICANTE

Nombre y Dirección del Fabricante
Nombre y Dirección del reportante
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

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