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Si usted quisiera realizar un reclamo de calidad o ha experimentado cualquier episodio médico desafortunado o efecto no deseado atribuible al consumo de alguno de nuestros productos, puede informarnos a nuestro formulario dispuesto más abajo o a través del teléfono 800 106 800. Se aconseja no compartir información personal que no sea la específica para realizar una clara comunicación.

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I. REACTION INFORMATION / INFORMACIÓN DE LA REACCIÓN

PATIENT INITIALS

Iniciales del Paciente

COUNTRY

PaÍs

AGE*

Edad

SEX

Sexo

DATE OF BIRTH

Fecha de Nacimiento

REACTION ONSET

Inicio de la reacción

CHECK ALL APPROPRIATE TO ADVERSE REACTION*

Verifique todo lo que correponda con la reacción

DESCRIBE REACTION(S) (including relevant tests/lab data)*

Describa la reacción (es) (Incluya Test relevantes / Datos de laboratorio)

II. SUSPECT DRUG(S) INFORMATION / INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

SUSPECT DRUG(S) (include generic name)*

Medicamento Sospechoso(s) (Incluir nombre genérico)

DAILY DOSE(S)*

Dosis Diaria (s)

ROUTE(S) OF ADMINISTRATION

Via(s) de Administración

INDICATION(S) FOR USE

Indicacion(es)

THERAPY DATES (from/to)

Fechas de Tratamiento (desde-Hasta)

THERAPY DURATION

Duración de la Terapia

DID REACTION ABATE AFTER STOPPING DRUG?*

La reacción cedió al suspender el medicamento?

YES / Sí

N/A

DID REACTION REAPPEAR AFTER REINTRODUCTION?*

La reacción reapareció al introducir de nuevo el medicamento?

YES / Sí

N/A

III. CONCOMITANT DRUG(S) AND HISTORY / TRATAMIENTO(S) CONCOMITANTES E HISTORIA

CONCOMITANT DRUG(S) AND DATES OF ADMINISTRATION (exclude those used to treat reaction)

TRATAMIENTO(S) CONCOMITANTE(S) Y FECHAS DE ADMINISTRACIÓN (excluir aquellos usados para tratar la reacción)

OTHER RELEVANT HISTORY (e.g. diagnoses, allergies, pregnancy with last menstrual period, etc.)

OTROS DATOS RELVANTES DE LA HISTORIA (ej otros diagnósticos, alergias, embarazo con última fecha de menstruación, etc.)

IV. MANUFACTURER INFORMATION / INFORMACIÓN DEL FABRICANTE

NAME AND ADDRESS OF MANUFACTURER

Nombre y Dirección del Fabricante

NAME AND ADRESS OF REPORTER (INCLUDE ZIP CODE)

Nombre y Dirección del reportante

Name

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